......MuarA MadraS......

Klien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi sensori : Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi pendengaran dan penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada perilaku yang membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan.

Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan asuhan keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena kasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyak terjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan yang cukup mendukung perawat.

Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan, seperti : menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku kekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulan yang lalu

.

Dalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi .

Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada klien Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.

a. Dapat melakukan pengkajian analisa data, merumuskan masalah keperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.

b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien.

c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.

d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

D. Metode

Metode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah :

1. Studi kasus

Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.

2. Observasi

Mengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan halusinasi dengar dan observasi keberhasilan standard asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Wawancara

Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap klien keluarga serta perawat ruangan

4. Studi perpustakaan

Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan halusinasi termasuk bahan – bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.

E. Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :

1. Bab I : Pendahuluan yang terdiri dari

- Latar belakang

- Batasan masalah

- Tujuan

- Metode

- Sistematika penulisan

2. Bab II : Tujuan Teoritis

- Teoritis Halusinasi

• Defenisi halusinasi dan klasifikasi halusinasi

• Proses terjadinya halusinasi

• Faktor – faktor yang dapat menyebabkan halusinasi

• Hubungan skizofrenia dengan halusinasi

• Penatalaksanaan medis halusinasi pendengaran

- Teoritis keperawatan

Asuhan keperawatan :

• Pengkajian

• Diagnosa keperawatan

• Intervensi

• Implementasi

• Evaluasi

3. Bab III : Tinjauan Kasus

- Pengkajian

- Analisa data

- Pohon masalah

- Diagnosa keperawatan

- Intervensi

- Implementasi

- Evaluasi

4. Bab IV : Pembahasan

5. Bab V : Kesimpulan dan Saran

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. HALUSINASI

1. DEFENISI HALUSINASI

Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).

2. KLASIFIKASI HALUSINASI

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya :

a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.

c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.

f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

3. PROSES TERJADINYA HALUSINASI

Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata – kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati.

Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik.

4. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASI

a. Faktor predisposisi

1. BIOLOGIS

Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri.

2. PSIKOLOGIS

Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3. SOSIOBUDAYA

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya

4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANG DITAMPILKAN

©2004 Digitized by USU digital library 4

Hubungan Skhizoprenia dengan halusinasi

Gangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehingga halusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan, halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga diri, kritis diri, atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan.

Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara biasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkat halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati).

6. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaran

Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan tindakan lain, yaitu :

a. Psikofarmakologis

Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

A. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Faktor perkembangan terlambat

• Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.

• Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi

• Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan

2. Faktor komunikasi dalam keluarga

• Komunikasi peran ganda

• Tidak ada komunikasi

• Tidak ada kehangatan

• Komunikasi dengan emosi berlebihan

• Komunikasi tertutup

• Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua

3. Faktor sosial budaya

Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.

4. Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

5. Faktor biologis

Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic.

6. Faktor genetik

Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.

B. PERILAKU

Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk – angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.

C. FISIK

1. ADL

Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil.

2. Kebiasaan

Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak diri.

3. Riwayat kesehatan

Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat.

4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga

5. Fungsi sistim tubuh

• Perubahan berat badan, hipertermia (demam)

• Neurologikal perubahan mood, disorientasi

• Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperatur

D. STATUS EMOSI

Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.

E. STATUS INTELEKTUAL

Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.

F. STATUS SOSIAL

Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.

2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social : menarik diri.

3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir.

5. Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah.

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat.

III. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN

Diagnosa keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran

Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya.

TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Intervensi

1. Bina hubungan saling percaya

• Salam terapeutik

• Perkenalkan diri

• Jelaskan tujuan interaksi

• Buat kontrak yang jelas

• Menerima klien apa adanya

• Kontak mata positif

• Ciptakan lingkungan yang terapeutik

2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya

3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati.

Rasional

1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien

2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat

3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien

Evaluasi

Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal

TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya

Intervensi :

1. Adakan kontak secara sering dan singkat

2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah – tengah pembicaraan).

3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat.

4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi.

5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.

6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.

Rasional :

1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri.

2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi.

3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.

4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.

5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya.

6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi.

Evaluasi :

1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata.

2. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan.

3. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan.

TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya

Intervensi :

1. Identifikasi tindakan klien yang positif.

2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif.

3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi.

4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi.

5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi.

6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.

7. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih.

8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan.

9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih.

Rasional :

1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif.

2. Menghargai respon atau upaya klien.

3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi.

4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien.

5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya.

6. Meningkatkan rasa percaya diri klien.

7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan.

8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan

Evaluasi :

1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan.

2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi.

TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya.

Intervensi :

1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.

2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter.

3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.

4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat

.

Rasional :

1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat terhadap halusinasinya.

2. Memastikan klien meminum obat secara teratur.

3. Mengobservasi efektivitas program pengobatan.

4. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien.

Evaluasi :

Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.

TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi.

Intervensi :

1. Bina hubungan saling percaya dengan klien.

2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien.

3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien.

4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi.

5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.

Rasional :

1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga.

2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya.

3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga.

4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien.

5. Pujian untuk menghargai keluarga.

Evaluasi :

1. Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien halusinasi.